Wat speelt als je dit wilt beoordelen?
De Zorgverzekeringswet (Zvw) vergoedt niet alle ‘soorten’ hulphonden met als argument dat nog niet wetenschappelijk is bewezen dat de hulphond effectief is.
De Centrale Raad van Beroep (CRvB) heeft aangegeven dat de hulphond, als die niet vergoed wordt door de Zvw, daardoor niet automatisch in het kader van de Wmo 2015 vergoed hoeft te worden.
Dit zijn tot op heden 2 doorslaggevende gronden om, na gedegen onderzoek volgens het stappenplan van de CRvB en onder toekenning van een effectieve maatwerkvoorziening, een hulphond in de Wmo af te wijzen. Daarom zal ik ingaan op deze 2 aspecten.
Wetenschappelijk onderzoek
Er is tot nu toe geen echt wetenschappelijk onderzoek waarbij verifieerbaar is aangetoond dat er significant verschil is wat betreft functioneren tussen mensen met gelijke problematiek mét en zonder hulphond. Er is literatuurstudie en er is tevredenheidsonderzoek gedaan onder bezitters van hulphonden. In een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep uit 2022 zijn diverse onderzoeken aangekondigd.[i] Eén ervan is een promotieonderzoek. Dat is gepubliceerd en dat geeft niet echt wetenschappelijk bewijs[ii]. Van de andere onderzoeken is op dit moment niets bekend.
Jurisprudentie Centrale Raad van Beroep
De jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep is tot op de dag van vandaag niet veranderd. Hun laatste uitspraak over de hulphond is van 14 april 2025[iii]. De rechtbank oordeelde in die zaak dat het besluit van de gemeente niet voldoende onderbouwd was en voorzag zelf. Dat wil zeggen dat de rechtbank in plaats van de gemeente een nieuw besluit nam en gebruik makend van de hardheidsclausule de hulphond alsnog toekende.
Motivering: “..dat in het geval van betrokkene een hulphond de meest passende oplossing kan bieden voor de beperkingen die zij ondervindt in de participatie en zelfredzaamheid. Omdat dit type hulphond niet kan worden verkregen onder de Zorgverzekeringswet leidt dit tot het onbillijke gevolg dat betrokkene al jaren verstoken blijft van adequate hulp.”
De gemeente was het hier niet mee eens en ging in hoger beroep. De gemeente vroeg in een voorlopige voorziening de Centrale Raad om de uitvoering van de uitspraak van de rechtbank te schorsen. Want het is heel lastig om € 25.000 bij een cliënt terug te vorderen mocht de gemeente gelijk krijgen, Dat betekent dat de gemeente de uitspraak voorlopig niet uit hoeft te voeren.
De Centrale Raad ging hier positief op in met de motivering: “De voorzieningenrechter ziet aanleiding een voorlopige voorziening te treffen, die inhoudt dat de werking van de aangevallen uitspraak wordt geschorst totdat uitspraak is gedaan op de hoger beroepen. Hierbij neemt de voorzieningenrechter in aanmerking dat de aanschaf- en opleidingskosten voor een hulphond aanzienlijk zijn en dat het gaat om betaling van een bedrag ineens. De aanschaf van een hond is onomkeerbaar en het zou bovendien grote gevolgen voor betrokkene hebben als zij de verstrekte vergoeding weer terug zou moeten betalen. Gelet op de uitspraken van de Raad van 22 februari 2024 en 19 juli 2024 is naar het voorlopig oordeel van de voorzieningenrechter voorts niet op voorhand uit te sluiten dat het college niet is gehouden een vergoeding voor de kosten van een hulphond te verstrekken. Het hoger beroep van het college kan om die reden een redelijke kans van slagen niet worden ontzegd.”
Met andere woorden: de Centrale Raad van Beroep houdt er rekening mee dat de uitspraak van de rechtbank teruggedraaid gaat worden en wil niet het risico lopen die dan betaalde € 25.000 kwijt te raken. In deze zaak heeft de Centrale Raad nog geen uitspraak gedaan.
Belang jurisprudentie
Waarom is deze jurisprudentie zo belangrijk? De gemeente voert de Wmo 2015 uit. Dat is het uitvoeren van een wet. Die wet heeft een wettekst waarin globaal staat wat onder de Wmo 2015 valt. Het gaat om zelfredzaamheid en participatie. Zo nodig moeten gemeenten een ‘passende’ maatwerkvoorziening bieden voor die zelfredzaamheid en/of participatie.
Zelfredzaamheid, participatie en passend zijn brede begrippen. Daarom is er jurisprudentie nodig om de grens van die begrippen vast te stellen. Dat speelt ook sterk bij de hulphond. De vraag is: wanneer valt die onder de Wmo 2015 en wanneer niet? Bij de invoering van de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) in 1994, de voorganger van deze Wmo 2015, is gesproken over die ene toen bestaande hulphond, de blindengeleidehond. Besloten is toen die niet via de Wvg naar de gemeente over te hevelen, maar naar de zorgverzekeraars. Door de jaren zijn daar andere soorten hulphonden bijgekomen. Nog niet alle soorten hulphonden worden vergoed door de zorgverzekeraars. Argument: er is nog niet wetenschappelijk aangetoond dat die hulphonden effectief zijn.
Zie de kamerbrief van toenmalig minister Helder van VWS van 25 maart 2024. Daar staat onder andere te lezen: “Wel zijn er zeker positieve persoonlijke ervaringen met de inzet van een hulphond, maar het is onduidelijk wat de (kosten)effectiviteit is van het gebruik van een dergelijke hulphond. Het meeste onderzoek is gebaseerd op persoonlijke ervaringen van mensen en niet op objectieve metingen van de resultaten. De kwaliteit van het reeds uitgevoerde onderzoek naar deze hulphonden is daarom op dit moment niet bruikbaar voor het Zorginstituut om een standpunt in te nemen over de wenselijkheid van vergoeding vanuit het basispakket.”[iv]
Conclusie
Bruikbaar onderzoek moet dus prioriteit nummer één zijn: en dan gaat het om wetenschappelijk onderzoek dat een hulphond bij PTTS, ASS, of andere problematiek significant effectiever is dan (de door gemeenten) gebruikte individuele begeleiding, beschermd wonen of andere maatwerkvoorzieningen.
Zorgverzekeraar of gemeente?
Als de zorgverzekeraar niet vergoedt, wordt vaak een aanvraag gedaan bij gemeenten in het kader van de Wmo 2015. Daar geldt uiteraard hetzelfde argument als bij de zorgverzekeraars: het wetenschappelijk bewijs ontbreekt. Bovendien heeft de hoogste rechter, de Centrale Raad van Beroep, aangegeven dat een gemeente iets wat bewust niet verstrekt wordt onder de Zorgverzekeringswet niet via de Wmo verstrekt hoeft te worden. Met andere woorden: zorgverzekeraars zijn aan zet. Er zijn niet veel procedures bij de zorgverzekeraars. Wel bij gemeenten.
Zorgverzekeraars kennen geen laagdrempelige bestuursrechtelijke bezwaar- en beroepsprocedure meer. Je kunt wel naar de ombudsman en de geschillencommissie en daarna naar de civiele rechter. Dat gebeurt weinig. Gemeenten staan nu eenmaal dichterbij. Dat alleen is op zichzelf geen reden tot vergoeding van een dergelijk fors bedrag.
Algemene mogelijkheid bij ‘meest aangewezen’
De Wmo 2015 is een ruime wet en heeft geen vast verzekerd pakket, zoals de Zorgverzekeringswet. Daar haakt de Centrale Raad bij aan als de Raad in bijna elke uitspraak zegt: “het college niet is gehouden een maatwerkvoorziening in de vorm van een hulphond te verstrekken, maar dat dit onverlet laat dat het college vrijstaat om toch een maatwerkvoorziening te verstrekken als dat in een individuele situatie als het meest aangewezen wordt ervaren.”
Dat was ook een argument waarom de rechtbank in bovenstaand voorbeeld mede van mening was, dat de gemeente moest vergoeden. Waar de Raad dan weer (voorlopig) een streep door haalt. De Raad wil eerst zijn eigen oordeel over deze zaak afwachten en kijken of de gemeente al dan niet terecht de hulphond heeft afgewezen.
Wetgever en zorgverzekeraars aan zet
De hulphond is een gecompliceerde zaak. In feite is het woord aan de wetgever. De Raad heeft de wetgever een signaal gegeven: eigenlijk hoort de hulphond onder de Zorgverzekeringswet. Daar moet de wetgever een besluit over nemen. Door de knoop door te hakken waar de hulphond onder valt: Zvw of Wmo 2015. De gemeente kan wel een hulphond toekennen. Dat de gemeente dat vanwege het forse bedrag alleen doet als die ervan overtuigd is dat de hulphond effectief is en de enige oplossing, is een goede uitvoering van wet en jurisprudentie.
Leidraad gemeenten
Doe altijd zorgvuldig onderzoek volgens het stappenplan van de Centrale Raad van Beroep[v]. Zonder meer afwijzen, uitsluitend omdat het wetenschappelijk bewijs rond de effectiviteit nog niet geleverd is, of omdat het eigenlijk Zvw is en de Wmo 2015 dat niet over hoeft te nemen, is volstrekt onvoldoende.
Welke leidraad kan de gemeente volgen bij een aanvraag om een hulphond?
- Bepaal, na het zorgvuldig zetten van stap 1 van het stappenplan, de hulpvraag en 2 de bestaande problematiek,. En bij stap 3 wat voor maatwerkvoorziening in het kader van de problematiek verstrekt kan worden, bijvoorbeeld individuele begeleiding, al dan niet met dagopvang, of beschermd wonen, of mogelijk iets anders (Wlz ?). Welk concreet probleem is er op het gebied van zelfredzaamheid en/of participatie? Welke voorzieningen zijn er al? Worden de bestaande voorzieningen wel goed ingezet? Denk aan Wlz-pgb’s, ingevuld door familie terwijl dat wellicht beter door een professional kan gebeuren.
- Vraag zo nodig medisch advies over de effectiviteit van de door de gemeente beoogde maatwerkvoorziening(en). Zijn er nog meer mogelijkheden (GGZ?)? Kan iemand überhaupt wel voor die hond zorgen, gezien zijn of haar problematiek? Zijn er concrete problemen zodanig van aard dan een hond daarbij de cliënt eigenlijk wel kan ondersteunen?
- Beoordeel daarna of met al eerder verstrekte voorzieningen (bijvoorbeeld beschermd wonen of een begeleidingsindicatie of misschien een Wlz-indicatie) een voldoende passende bijdrage wordt geleverd aan de zelfredzaamheid en/of participatie van de betrokken cliënt. Beoordeel ook of er wellicht alternatieve mogelijkheden zijn om het probleem op te lossen (stap 4).
- Is dat niet het geval, overweeg dan of deze uitzondering van toepassing is:
- “het college niet is gehouden een maatwerkvoorziening in de vorm van een hulphond te verstrekken, maar dat dit onverlet laat dat het college vrijstaat om toch een maatwerkvoorziening te verstrekken als dat in een individuele situatie als het meest aangewezen wordt ervaren.” Dit zou onder andere uit het medisch advies kunnen blijken.
- Is er geen reden tot verstrekken? Wijs dan de hulphond af omdat:
- er een andere passende maatwerkvoorziening verstrekt kan worden, die voldoende compensatie biedt ten aanzien van zelfredzaamheid en participatie;
- er dan geen aanleiding is de uitzonderingsregel van de Centrale Raad van Beroep te hanteren;
- het wetenschappelijk bewijs van de effectiviteit nog niet geleverd is;
- uit de jurisprudentie van de CRvB blijkt dat wat de Zvw bewust niet vergoedt daarom niet automatisch onder de Wmo 2015 valt.[vi]
- Ken je uiteindelijk een hulphond toe? Stel dan de eis dat die opgeleid wordt door een erkende instelling voor het opleiden van honden.[vii] Het aantal opleidingsscholen groeit hard en niet iedere opleider is gekwalificeerd! Een erkende opleider voldoet aan kwaliteitseisen.
Na een dergelijke procedure is het mogelijk een verantwoord besluit te nemen!
Het zal lastig blijven tot er echt wetenschappelijk onderzoek is gepubliceerd. Want dan kan het Zorginstituut Nederland beoordelen of en, zo ja, welke soorten hulphonden in het Zvw-basispakket passen en kan de wetgever het grijze gebied ‘oplossen’.
Bronnen
i. ECLI:NL:CRVB:2022:221: “Ter zitting is gesproken over onderzoeken naar de werking en effectiviteit van een assistentiehond, alsmede over de ontwikkelingen hierin sinds de uitspraak van de Raad van 12 september 2018. Desgevraagd – en voor zover hier van belang – heeft [naam] hierover het volgende toegelicht. Er is nog geen sluitende theorie over hoe het werkt dat een hond voorvoelt hoe het met mensen is.
Er zijn sinds maart 2018 wel veel (pilot)studies gedaan waaruit blijkt dat mensen zelf aangeven enorm veel baat te hebben bij een assistentiehond. Dit zijn onder meer de onderzoeken die appellante in deze zaak heeft genoemd. Dat mensen met psychische problematiek door een hond meer zelfredzaam worden en beter kunnen participeren wordt uit steeds meer onderzoeken duidelijk. Er is geen sluitende theorie, dus het kan geen wetenschappelijk onderzoek zijn waarbij iets wordt gefalsificeerd of wordt geverifieerd. Het wetenschappelijk onderzoek is altijd een statistisch onderzoek, waarbij op basis van aantallen kan worden vastgesteld, met controlegroepen, of het wel of niet werkzaam is.
Dat onderzoek is nu komende. In Nederland worden op dit moment twee belangrijke onderzoeken gedaan. Eén onderzoek in opdracht van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport naar epilepsie-hulphonden, uitgevoerd door de Erasmus Universiteit. Dit is een onderzoeksgroep die zich specialiseert in de effectiviteit en de kosten van de inzet van zorgmiddelen. Zorginstituut Nederland en de zorgverzekeraars volgen dit onderzoek.
De verwachting is dat de resultaten hiervan over twee à drie jaar zullen komen. Daarnaast loopt er een onderzoek gericht op de werking van assistentiehonden bij veteranen met PTSS, uitgevoerd door de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht. Hierbij is het ministerie van Defensie nauw betrokken. Van dat onderzoek worden eind 2022 de resultaten verwacht. Onze verwachting is dat deze onderzoeken zullen bijdragen aan het besef dat assistentiehonden effectief zijn voor mensen met psychische problematiek in bepaalde situaties, aldus [naam].”
ii. De Universiteit meldt hierover: “Veteranen voelen zich beter en ervaren minder symptomen dankzij hulphond.”
Hulphonden worden al jaren ingezet bij veteranen met PTSS. Tot nu toe ontbrak wetenschappelijk bewijs dat de inzet van hulphonden een positief effect heeft op de mentale gesteldheid van de veteranen. Binnen dit promotieonderzoek werd het effect van de interactie tussen hulphond en veteraan onderzocht, met als doel de behandeling van PTSS te verbeteren én tegelijkertijd het welzijn van de hulphond te waarborgen.
Resultaten tonen aan dat veteranen dankzij hun hulphond beter kunnen omgaan met hun PTSS symptomen. De fysiologische kenmerken van PTSS (zoals het stresshormoon cortisol) veranderden niet. Toch voelden de veteranen zich significant beter. Ze hadden minder nachtmerries, sliepen beter en hadden minder klinische symptomen.
Effecten op hulphonden
Ook is gekeken naar de effecten van assistentiewerk op de hulphonden zelf. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de honden die zijn onderzocht geen signalen van langdurige stress vertonen. Verder onderzoek moet nu gaan uitwijzen of dit geldt voor alle PTSS hulphonden en ook over langere tijd.
Inzet van hulphonden voortzetten.
Samengevat verandert de toewijzing van een hulphond het leven van veteranen met PTSS ten goede. De hulphond geeft een beter welbevinden bij de veteraan, en lijkt zelf geen stress te ondervinden van het werk. Verder onderzoek naar de inzet van hulphonden is belangrijk om het begrip voor de inzet van dieren bij veteranen met PTSS binnen de reguliere psychosociale hulpverlening te verbeteren en ervoor te zorgen dat deze therapievorm toegankelijker wordt voor veteranen.”
iv. Reactie commissiebrief, vergoeding van psychosociale hulphond via UWV, zorgverzekeraar of gemeente.
v. Stap 1: hulpvraag; stap 2: ondervonden problematiek; stap 3: wat nodig is naar aard en omvang (bruto); stap 4: wat anderszins kan worden opgelost (aftrekposten); stap 5: wat netto wordt toegekend.
4.3. Zoals de Raad in de uitspraak van 31 mei 2023, ECLI:NL:CRVB:2023:1046, heeft overwogen, wordt onder de ‘eigen kracht’ als bedoeld in artikel 2.3.5, derde lid, van de Wmo 2015 ook verstaan het aanspraak maken op voorzieningen die op grond van een andere wettelijke regeling bestaan, waaronder de Zvw. Verder heeft de Raad in die uitspraak geoordeeld dat geen recht op maatschappelijke ondersteuning bestaat indien de specifieke regeling, zoals de Zvw, slechts in een gedeeltelijke vergoeding van de aan de orde zijnde kosten voorziet en dat het college niet gehouden is een maatwerkvoorziening te verstrekken indien in die specifieke regeling een bewuste keuze is gemaakt om bepaalde kosten niet te vergoeden. Dit laat onverlet dat het het college wel vrij staat toch een maatwerkvoorziening te verstrekken als dat in een individuele situatie als het meest aangewezen wordt ervaren, zo volgt uit deze uitspraak.
4.4. In de Zvw is bepaald dat het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico de behoefte aan hulpmiddelenzorg omvat.1 Uit de Zvw, het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering2 volgt dat hulpmiddelenzorg onder meer de uitwendige hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de hoorfunctie, in het bewegingssysteem en in de visuele functie omvat. Hieronder vallen signaalhonden, ADL-honden (assistentiehonden) en blindengeleidehonden. Alleen de kosten van deze honden komen dus, onder bepaalde voorwaarden, op grond van de Zvw voor vergoeding in aanmerking.
4.5.1. Met het oog op deze zaak is van belang dat de Minister voor Langdurige Zorg en Sport (minister) de Tweede Kamer bij brief van 5 juli 20233 heeft geïnformeerd over ‘vergoeding van psychosociale hulphond via UWV, zorgverzekeraar of gemeente’. In deze brief zegt de minister dat er drie typen hulphonden zijn die worden vergoed vanuit het basispakket van de Zvw, namelijk de blindengeleidehond, de signaalhond en de ADL-hond (assistentiehond), Daarna zegt de minister het volgende:
“(…) De therapie-, epilepsie- en PTSS-hond behoren niet tot het verzekerde basispakket omdat de effectiviteit van deze hulphonden op dit moment onvoldoende wetenschappelijk bewezen is. Het voldoet niet aan de stand van wetenschap en praktijk.
Ten aanzien van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 (Wmo 2015) geldt het volgende. De gemeente verricht onderzoek naar de ondersteuningsvraag/behoefte van de inwoner. Zij kunnen waar nodig (en mogelijk) een maatwerkvoorziening toekennen om iemands beperkingen in zelfredzaamheid en/of participatie weg te nemen of te verminderen. Het kan bijvoorbeeld gaan om mensen met autisme of PTSS die aangeven baat te hebben bij een hulphond.
Gemeenten kunnen een aanvraag voor een hulphond afwijzen, omdat onvoldoende wetenschappelijk is aangetoond dat de hond een toegevoegde waarde heeft om beperkingen in zelfredzaamheid/participatie weg te nemen. Als een gemeente een hulphond ondanks dit gegeven als maatwerkvoorziening toekent, behoort tot de gemeentelijke beleidsvrijheid. (…) ”
4.6. De Raad leidt hieruit af dat een bewuste keuze is gemaakt om bepaalde typen hulphonden, waaronder de door appellante gewenste hulphond, niet te vergoeden op grond van de Zvw.
vii. Zie: Assistance Dogs International (ADI)
